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申请定点应提交以下材料：
一、医院和社区卫生服务机构
1、医疗机构、社区卫生服务机构参加社会保险的证明；
2、社区卫生服务机构符合评审标准，准予发放《医疗机构执业许可证》的证明材料（红章）
3、单位申请定点资格的正式报告；
4、执业许可证副本；
5、大型医疗仪器设备清单（附表一）；
6、上一年度业务收支表（附表二）；
7、门诊住院诊疗服务量一览表（附表三）；
8、计算机使用情况调查表（附表四）；
9、医疗机构自制制剂情况调查表（附表五）；
10、符合医疗机构评审标准的证明材料；
11、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
二、药店
1、《药品经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；
2、GSP证书（药品经营质量管理规范认证证书）正本复印件、副本原件各一份；
3、《营业执照》正本复印件、副本原件各一份；
4、《税务登记证》正本复印件、副本原件各一份；
5、《卫生许可证》正本复印件、副本原件各一份；
6、《企业组织机构代码证书》正本复印件、副本原件各一份；
7、经营范围含医疗器械的，提供《医疗器械经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；
8、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
9、申请定点报告书（内容包括药店名称、地址、营业面积、法人姓名、联系电话、经营范围介绍、上年度业务收支情况等；其中：营业面积中心城区不低于80平方米、其它地区不低于40平方米；上年度营业额不低于80万元）；
10、药品经营品种清单；
11、参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件、复印件各一份；
12、与职员签订的劳动合同及职员花名册（出示合同原件），员工身份证复印件，药士以上技术人员的职称证明材料；
申请定点的单位应于每年三月上旬将上述材料送至市行政审批中心社会保障窗口待审，市社保中心受市劳动保障局委托对上报材料进行审核，并对申请定点的单位进行实地考察，审核后上报材料中的原件退回，复印件社保中心留存。
经考察符合条件的单位填写《医疗保险定点医疗机构申请书》或《医疗保险定点零售药店申请书》，报市劳动保障局审批，市劳动保障局于三月底公布定点医疗机构和定点零售药店名单。
附表一
大型医疗仪器设备清单
医疗机构名称：（印章） 年 月 日
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设备名称 |
购入价格（万元） |
数量 |
收费标准（元/人次） |
设备名称 |
购入价格（万元） |
数量 |
收费标准（元/人次） |
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注：1、本表所称大型医疗仪器设备是指购入价格1万元以上的设备
2、收费标准是指经物价部门批准的每人次收费标准价格。
附表二
年度业务收支表
医疗机构名称：（印章） 年 月 日 金额单位：万元
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总收入 |
总支出 |
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合计 |
门诊收入 |
住院收入 |
财政拨款 |
其他收入 |
合计 |
其中：
药品支出 |
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小计 |
挂号费 |
药费 |
检查费 |
治疗费 |
小计 |
住院费 |
药费 |
手术费 |
检查费 |
治疗费 |
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附表三
年门诊、住院诊疗服务量一览表
医疗机构名称：（印章） 年 月 日
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项目 |
门诊诊疗人次 |
平
申请定点应提交以下材料：
一、医院和社区卫生服务机构
1、医疗机构、社区卫生服务机构参加社会保险的证明；
2、社区卫生服务机构符合评审标准，准予发放《医疗机构执业许可证》的证明材料（红章）
3、单位申请定点资格的正式报告；
4、执业许可证副本；
5、大型医疗仪器设备清单（附表一）；
6、上一年度业务收支表（附表二）；
7、门诊住院诊疗服务量一览表（附表三）；
8、计算机使用情况调查表（附表四）；
9、医疗机构自制制剂情况调查表（附表五）；
10、符合医疗机构评审标准的证明材料；
11、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
二、药店
1、《药品经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；
2、GSP证书（药品经营质量管理规范认证证书）正本复印件、副本原件各一份；
3、《营业执照》正本复印件、副本原件各一份；
4、《税务登记证》正本复印件、副本原件各一份；
5、《卫生许可证》正本复印件、副本原件各一份；
6、《企业组织机构代码证书》正本复印件、副本原件各一份；
7、经营范围含医疗器械的，提供《医疗器械经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；
8、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
9、申请定点报告书（内容包括药店名称、地址、营业面积、法人姓名、联系电话、经营范围介绍、上年度业务收支情况等；其中：营业面积中心城区不低于80平方米、其它地区不低于40平方米；上年度营业额不低于80万元）；
10、药品经营品种清单；
11、参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件、复印件各一份；
12、与职员签订的劳动合同及职员花名册（出示合同原件），员工身份证复印件，药士以上技术人员的职称证明材料；
申请定点的单位应于每年三月上旬将上述材料送至市行政审批中心社会保障窗口待审，市社保中心受市劳动保障局委托对上报材料进行审核，并对申请定点的单位进行实地考察，审核后上报材料中的原件退回，复印件社保中心留存。
经考察符合条件的单位填写《医疗保险定点医疗机构申请书》或《医疗保险定点零售药店申请书》，报市劳动保障局审批，市劳动保障局于三月底公布定点医疗机构和定点零售药店名单。
附表一
大型医疗仪器设备清单
医疗机构名称：（印章） 年 月 日
|
设备名称 |
购入价格（万元） |
数量 |
收费标准（元/人次） |
设备名称 |
购入价格（万元） |
数量 |
收费标准（元/人次） |
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注：1、本表所称大型医疗仪器设备是指购入价格1万元以上的设备
2、收费标准是指经物价部门批准的每人次收费标准价格。
附表二
年度业务收支表
医疗机构名称：（印章） 年 月 日 金额单位：万元
|
总收入 |
总支出 |
|
合计 |
门诊收入 |
住院收入 |
财政拨款 |
其他收入 |
合计 |
其中：
药品支出 |
|
小计 |
挂号费 |
药费 |
检查费 |
治疗费 |
小计 |
住院费 |
药费 |
手术费 |
检查费 |
治疗费 |
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附表三
年门诊、住院诊疗服务量一览表
医疗机构名称：（印章） 年 月 日
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项目 |
门诊诊疗人次 |
平均每一诊疗人次医疗费 |
每百门诊的入院人数 |
住院人数 |
出院者平均住院日 |
平均每一出院者住院医疗费 |
出院者平均每天住院医疗费 |
年转院人次 |
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数量 |
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附表四
计算机使用情况调查表
医疗机构名称：（印章） 年 月 日
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计算机使用范围 |
数量 |
备注 |
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门诊划价 |
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门诊收费 |
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住院管理 |
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其他 |
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合计 |
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注：1、是否将每笔住院费用及收费项目名称都录入计算机管理 （是、否）
2、是否能够打印住院费用一日清单 （是、否）
附表五
医疗机构自制制剂情况调查表
医疗机构名称：（印章） 年 月 日
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制剂名称 |
剂型 |
批准生产部门 |
批准生产时间 |
生产批号 |
收费标准 |
批准收费部门 |
收费批号 |
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注：附批准生产、收费的部门批文。 |
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